ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA Ny. L
DENGAN
KASUS DISPEPSIA
DI RUANGAN PERAWATAN KASUARI
PAMA 4 DI
RS BHAYANGKARA
MAKASSAR
DISUSUN OLEH :
Neli Tangdi Embong, S.Kep
N1504009
MENGETAHUI
PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR
INSTITUSI
( Rosmini, S.
kep, Ns) (Ns. Haikal Alpin, S.Kep,M.Kes, CWCCA)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN GRAHA EDUKASI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
MAKASSAR
2015
LAPORAN PENDAHULUAN DISPEPSIA
A. Defenisi
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti
pencernaan. Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri
dari rasa tidak enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami
kekambuhan keluhan refluks gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada
(heartburn) dan regurgitasi asam lambung kini tidak lagi termasuk dispepsia
(Mansjoer A edisi III, 2000 hal : 488).
Dispepsia
mengacu pada rasa kenyang yang tidak mengenyangkan sesudah makan, yang
berhubungan dengan mual, sendawa, nyeri ulu hati dan mungkin kram dan begah
perut. Sering kali diperberat oleh makanan yang berbumbu, berlemak atau makanan
berserat tinggi, dan oleh asupan kafein yang berlebihan, dyspepsia tanpa
kelainan lain menunjukkan adanya gangguan fungsi pencernaan (Williams &
Wilkins, 2011).
Batasan dispepsia
a. Dyspepsia organic, bila telah
diketahui adanya kelainan organic sebagai
penyebabnya. Sindroma dyspepsia organik terdapat keluhan yang nyata terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari, radang pancreas, radang empedu, dan lain – lain.
penyebabnya. Sindroma dyspepsia organik terdapat keluhan yang nyata terhadap organ tubuh misalnya tukak (luka) lambung, usus dua belas jari, radang pancreas, radang empedu, dan lain – lain.
b. Dyspepsia non-organik atau dyspepsia
fungsional, atau dyspepsia non-ulkus (DNU), bila tidak jelas penyebabnya.
Dyspepsia fungsional tanpa disertai kelainan atau gangguan struktur organ
berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, endoskopi ( teropong
saluran pencernaan).
B.
Anatomi Dan
Fisiologi
a.
Esofagus
Merupakan
saluran yang menghubungkan tekak dengan lambung. Panjang sekitar 25 cm mulai
dari faring sampai pintu masuk cardiac lambung. Lapisan dinding dari dalam
keluar lapisan mukosa, submukosa, lapisan otot melingkar esofagus terletak
dibelakang trakhea dan depan tulang belakang setelah melalui torak menembus
difragma masuk .kedalam abdomen menyambung dengan lambung.
b.
Gaster (lambung)
Gaster
merupakan bagian dari saluran pencernaan yang melebar seperti kantong, terletak
didalam rongga perut terutama didaerah epigastrik. Sebagian terletak dibagian kiri
daerah hipokondriak dan umbilikal. Dalam keadaan kosong lambung berbentuk g dan
dalam keadaan penuh lambung berbentuk seperti buah dengan kapasitas normal
lambung 1 sampai 2 liter. Lambung terbagi atas cardiac gaster, fundus gaster,
corpus gaster, antrum pylorus, spinkter kedua pada ujung lambung untuk mengatur
pengeluaran dan pemasukkan, mengalirkan makanan masuk ke duodenum dan ketika
berkontraksi spinkter ini akan mencegah terjadinya aliran balik dari usus
kelambung.
Persyaratan
lambung sepenuhnya otonomi, suplai saraf parasimpatis untuk lambung dan
duodenum dihantarkan dari ke abdomen melalui nervus vagus. Serabut aferen
mengantarkan infuls nyeri yang dirangsang oleh peregangan kontraksi-kontraksi
otot dan peradangan dan dirasakan pada daerah epigastrium, serabut eferen
simpatis menghambat pergerakan dan sekresi lambung.
Didalam lambung
makanan ditampung, dilancarkan, digiling, dan beberapa fungsi, antara lain:
1) fungsi motorik
terdiri atas:
a.
fungsi reservoir, menyimpan
makanan sehingga sedkit demi sedikit akan dicerna dan akan masuk kedalam
saluran cerna.
b.
Fungsi pencampuran, memecahkan
makanan menjadi partikel - partikel kecil dan bercampur dengan getah lambung
melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung. Kontraksi peristaltik diatur
oleh satu irama listrik intrinsik dasar.
c.
Fungsi pengosongan lambung,
diatur pembukaan spinkter pilorus dan dipengaruhi oleh viskositas (kekentalan),
volume, keasaman, aktifitas motorik, keadaan fisik serta emosi, dan
obat-obatan. Lambung biasanya kosong dalam waktu empat jam setelah makan dapat
lebih cepat atau lebih lambat tergantung dari banyak makanan yang masuk.
2) Fungsi
pencernaan dan sekresi
a.
Pencernaan protein oleh pepsin
dan HCL, pencernaan karbohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam
lambung.
b.
Sintesis dan pelepasan gastrin
dipengaruhi oleh protein yang dimakan, perenggangan dan alkalinase antrum dan
rangsangan vagus.
c.
Sekresi faktor intrinsik
memungkinkan absorbsi vitamin B12 dari usus halus bagian distal.
d.
Sekresi muskulus berbentuk
selubung yang melindungi lambung serta berfungsi sebagai pelumas sehingga
makanan mudah diangkut.
e.
Pengaturan sekresi lambung dapat
dibagi menjadi:
a)
Fase sefalik
Yaitu sebagai
akibat melihat, mencium, memikirkan atau mengecap makanan. Menyebabkan fase
sefalik berasal dari korteks serebri atau pusat nafsu makan, impuls eferen
kemudian dihantarkan melalui saraf vagus ke lambung. Hasilnya kelenjar gastrik
dirangsang mengeluarkan asam HCL.
b)
Fase gastrik
Dimulai antrum
pilorus, distensi di antrum menyebabkan terjadinya rangsangan mekanis dari
reseptor-reseptor pada dinding lambung, gastrik dilepaskan dari antrum kemudian
dibawa oleh aliran darah menuju kelenjar lambung untuk merangsang sekresi
pelepasan HCL.
c)
Fase intestinal
Dimulai dari
gerakan kimus dari lambung ke duodenum. Adanya protein yang telah dicerna
sebagian dalam duodenum tampaknya merangsang pelepasan gastrin usus suatu
hormon yang menyebabkan lambung terus-menerus mensekresi cairan lambung.
C. ETIOLOGI
Seringnya,
dispepsia disebabkan oleh ulkus lambung atau penyakit acid reflux. Hal ini
menyebabkan nyeri di dada. Beberapa perubahan yang terjadi
pada saluran cerna atas akibat proses penuaan, terutama pada ketahanan mukosa
lambung (Wibawa, 2006). Kadar lambung lansia biasanya mengalami penurunan
hingga 85%. Beberapa
obat-obatan, seperti obat anti-inflammatory, dapat menyebabkan dispepsia.
Terkadang penyebab dispepsia belum dapat ditemukan.
Penyebab dispepsia secara rinci
adalah:
a. Menelan udara (aerofagi)
b. Regurgitasi (alir balik, refluks)
asam dari lambung
c. Iritasi lambung (gastritis)
d. Ulkus gastrikum atau ulkus
duodenalis
e. Kanker lambung
f. Peradangan kandung empedu
(kolesistitis)
g. Intoleransi laktosa (ketidakmampuan
mencerna susu dan produknya)
h. Kelainan gerakan usus
i. Stress psikologis, kecemasan, atau
depresi
j. Infeksi Helicobacter pylory
k. Perubahan pola makan
l. Pengaruh obat-obatan yang dimakan
secara berlebihan dan dalam waktu yang lama
m. Alkohol dan nikotin rokok
n. Stres
o. Tumor atau kanker saluran pencernaan
Beberapa perubahan dapat terjadi
pada saluran cerna atas akibat proses penuaan, terutama pada ketahanan mukosa
lambung (Wibawa, 2006). Kadar lambung lansia biasanya mengalami penurunan
hingga 85%. Dispepsia disebabkan karena kelainan organik, yaitu:
a.
Gangguan penyakit dalam lumen
saluran cerna: tukak gaster atau duodenum, gastritis, tumor, infeksi bakteri
Helicobacter pylori.
b.
Obat-obatan: anti inflamasi
non steroid (OAINS), aspirin, beberapa Jenis antibiotik, digitalis, teofilin
dan sebagainya.
c.
Penyakit pada hati, pankreas,
maupun pada sistem bilier seperti hepatitis, pankreatitis, kolesistisis kronik.
d.
Penyakit sistemik seperti
diabetes mellitus, penyakit tiroid, penyakit jantung koroner.
Dispepsia fungsional dibagi menjadi 3, yaitu:
a.
Dispepsia mirip ulkus bila
gejala yang dominan adalah nyeri ulu hati.
b.
Dispepsia mirip dismotilitas
bila gejala dominan adalah kembung, mual, cepat kenyang.
c.
Dispepsia non-spesifik yaitu
bila gejalanya tidak sesuai dengan dispepsia mirip ulkus dan dispepsia mirip
dismotilitas.
d.
Peranan pemakaian OAINS dan
infeksi H. Pylori sangat besar pada kasus-kasus dengan kelainan organic
(Panchmatia, 2010).
D. Patofisilogi dan pathway
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas,
zat-zat seperti nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres,
pemasukan makanan menjadi kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan
lambung dapat mengakibatkan erosi pada lambung akibat gesekan antara
dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat mengakibatkan peningkatan
produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam pada lambung,
sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah sehingga intake
tidak adekuat baik makanan maupun cairan
E. MANIFESTASI KLINIK
Klasifikasi klinis praktis, didasarkan atas keluhan gejala yang dominan,
membagi dyspepsia menjadi tiga tipe:
a. Dispepsia
dengan keluhan seperti ulkus (ulkus, like dyspepsia), dengan gejala:
1. Nyeri
epigastrium terlokalisasi
2. Nyeri hilang
setelah makan atau pemberian antasida
3. Nyeri saat
lapar
4. Nyeri
episodic
b. Dispepsia
dengan gejala seperti dismotilitas (dysmotility- like dysmotility), dengan gejala:
1. Mudah
kenyang
2. Perut cepat
terasa penuh saat makan
3. Mual
4. Muntah
5. Upper
abdominal bloating (bengkak perut bagian atas)
6. Rasa tidak nyaman bertambah saat makan
c. Dispepesia
nonspesifik (tidak ada gejala seprti kedua tipe di atas) (Mansjoer, et al,
2007)
Sidroma
dyspepsia dapat bersifat rigan, sedang, dan berat, serta dapat akut atau kronis
sesuai dengan perjalanan penyakitnyaNyeri dan rasa tidak nyaman pada perut atas
atau dada mungkin dsertai dengan sendawa dan suara usus yang keras
(borborigmi). Pada beberapa penderita,makan dapat memperburuk nyeri, pada
penderita yang lain, makan bisa mengurangi nyerinya. Gejala lain meliputi nafsu
makan yang menurun, mual, sembelit, diare dan flatulensi (perut kembung).
Jika
dyspepsia menetap selama lebih dari beberapa minggu, atau tidak memberi respon
terhadap pengobatan, atau disertai penurunan berat badan atau gejala lain yang
tidak biasa, maka penderita harus menjalani pemeriksan.
Menifestasi klinis lain yaitu:
a. nyeri perut (abdominal
discomfort)
b. Rasa perih di ulu hati
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah
d. Nafsu makan berkurang
e. Rasa lekas kenyang
f. Perut kembung
g. Rasa panas di dada dan perut
h. Regurgitasi (keluar cairan dari
lambung secara tiba-tiba)
F. PENATALAKSANAAN MEDIK
a. Penatalaksanaan non farmakologis
1) Menghindari makanan yang dapat
meningkatkan asam lambung
2) Menghindari faktor resiko seperti
alkohol, makanan yang peda, obat-obatan yang berlebihan, nikotin rokok, dan
stres
3) Atur pola makan
b. Penatalaksanaan farmakologis yaitu:
Sampai saat ini belum ada regimen
pengobatan yang memuaskan terutama dalam mengantisipasi kekambuhan. Hal ini
dapat dimengerti karena pross patofisiologinya pun masih belum jelas.
Dilaporkan bahwa sampai 70 % kasus DF reponsif terhadap placebo.
Obat-obatan yang diberikan meliputi
antacid (menetralkan asam lambung) golongan antikolinergik (menghambat
pengeluaran asam lambung) dan prokinetik (mencegah terjadinya muntah)
Pengobatan
dispepsia mengenal beberapa golongan obat, yaitu :
1. Antasid 20-150 ml/hari
Golongan obat ini mudah didapat dan
murah. Antasid akan menetralisir sekresi asam lambung. Campuran yang biasanya
terdapat dalam antasid antara lain Na bikarbonat, AL (OH)3, Mg (OH)2 dan Mg
trisilikat. Pemakaian obat ini sebaiknya jangan diberikan terus-menerus,
sifatnya hanya simtomatis, untuk mengurangi rasa nyeri. Mg trisilikat dapat
dipakai dalam waktu lebih lama, juga berkhasiat sebagai adsorben sehingga
bersifat nontoksik, namun dalam dosis besar akan menyebabkan diare karena
terbentuk senyawa MgCl2.
2. Antikolinergik
Perlu diperhatikan, karena kerja obat ini tidak
spesifik. Obat yang agak selektif yaitu pirenzepin bekerja sebagai anti
reseptor muskarinik yang dapat menekan sekresi asam lambung sekitar 28-43%.
Pirenzepin juga memiliki efek sitoprotektif.
3. Antagonis reseptor H2
Golongan obat ini banyak digunakan untuk mengobati
dispepsia organik atau esensial seperti tukak peptik. Obat yang termasuk
golongan antagonis reseptor H2 antara lain simetidin, roksatidin, ranitidin dan
famotidin.
|
Obat
|
Indikasi
|
Dosis
|
Pemberian
|
Efek samping
|
|
|
Omeperazol
|
Tukak peptik
Tukak duodenum
|
1x20 mg/hari
1x20-50mg/hari
|
Setiap pagi, selam 1-2 minggu,
oral
Selama 2-4 hari, oral
|
Sakit kepala, nausea, diare
Mabuk, lemas, nyeri epigastrik,
banyak gas
|
|
|
Lansoprazol
|
Tukak peptik
|
1x30mg/hari
|
4 minggu, oral
|
Oedem
|
|
|
Pantoprazol
|
Tukak peptik, inhibitor pompa
proton yang reversibel
|
1x40mg/har
|
Oral
|
Oedem
|
|
1. Penghambat pompa asam (proton pump
inhibitor = PPI)
Sesuai dengan namanya, golongan obat ini mengatur
sekresi asam lambung pada stadium akhir dari proses sekresi asam lambung.
Obat-obat yang termasuk golongan PPI adalah omeperazol, lansoprazol dan
pantoprazol.
2. Sitoprotektif
Prostaglandin sintetik seperti misoprostol (PGE) dan
enprestil (PGE2). Selain bersifat sitoprotektif, juga menekan sekresi asam
lambung oleh sel parietal. Sukralfat berfungsi meningkatkan sekresi
prostaglandin endogen, yang selanjutnya memperbaiki mikrosirkulasi,
meningkatkan produksi mukus dan meningkatkan sekresi bikarbonat mukosa, serta
membentuk lapisan protektif (sebagai site protective), yang senyawa dengan protein
sekitar lesi mukosa saluran cerna bagian atas (SCBA).
3. Golongan prokinetik
Obat yang termasuk golongan prokinetik, yaitu
sisaprid, dom peridon dan metoklopramid. Golongan ini cukup efektif untuk
mengobati dispepsia fungsional dan refluks esofagitis dengan mencegah refluks
dan memperbaiki bersihan asam lambung (acid clearance).
A.
DIAGNOSTIK
Pemeriksaan untuk penanganan
dispepsia terbagi beberapa bagian, yaitu:
a. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium
biasanya meliputi hitung jenis sel darah yang lengkap dan pemeriksaan darah
dalam tinja dan urine. Dari hasil pemeriksaan darah bila ditemukan lekositosis
berarti ada tanda-tanda infeksi. pada pemeriksaan tinja, jika tampak cair
berlendir atau banyak mengandung lemak berarti kemungkinan menderta malabsorbsi.
Seseorang diduga menderita dispepsia tukak, sebaiknya diperiksa asam lambung
(Hadi, 2002). Pada karsinoma saluran pencernaan perlu diperiksa pertanda
tumor, misalnya dugaan karsinoma kolon perlu diperiksa CEA, dugaan
karsinoma pankreas perlu diperiksa CA 19-9 (Vilano et al, cit Hadi, 2002).
b. Barium enema untuk memeriksa kerongkongan,
lambung atau usus halus dapat dilakukan pada orang yang mengalami kesulitan
menelan atau muntah, penurunan berat badan atau mengalami nyeri yang membaik
atau memburuk bila penderita makan (Mansjoer, 2007).
c. Endoskopi
Bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung
atau usus kecil untuk mendapatkan contoh jaringan untuk biopsy dari lapisan
lambung. Contoh tersebut kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahui
apakah lambung terinfeksi oleh Helicobacter pylori. Endoskopi
merupakan pemeriksaan batu emas, selain sebagai diagnostic sekaligus
terapeutik.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan
dengan endoskopi adalah:
CLO (rapid
urea test)
Patologi
anatomi (PA)
Kultur
mikroorganisme (MO) jaringan
PCR (polymerase
chain reaction), hanya dalam rangka penelitian
d. Pemeriksaan penunjang meliputi
pemeriksaan radiologi,
yaitu OMD dengan kontras ganda, serologi Helicobacter
pylori, dan urea breath test (belum tersedia di Indonesia)
(Mansjoer, 2007)
e. Kadang dilakukan pemeriksaan lain,
seperti pengukuran kontraksi kerongkongan atau respon
kerongkongan terhadap asam.
B. KOMPLIKASI
Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun dapat memicu adanya
komplikasi yang tidak ringan. Adapun komplikasi dari dispepsia antara lain:
a. Perdarahan
b. Kangker lambung
c. Muntah darah
d. Ulkus peptikum
Komplikasi dispepsia yaitu luka
didinding lambung yang dalam atau melebar tergantung berapa lama lambung
terpapar oleh asam lambung. Bila keadaan dispepsia ini terus terjadi luka akan
semakin dalam dan dapat menimbulkan komplikasi pendarahan saluran cerna yang
ditandai dengan terjadinya muntah darah, dimana merupakan pertanda yang timbul
belakangan.
C.
Penatalaksanaan Keperawatan
Menganjurkan untuk mengatur pola makan, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkomsumsi makanan
yang berkadar asam tinggi, cabai, alkohol, dan pantang rokok, bila harus makan
obat karena sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar
dan tidak mengganggu fungsi lambung.
ASKEP KASUS
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama : Ny.L
Tempat/tgl lahir (Umur) : 73 Tahun
Jenis kelamin :
perempuan
Status perkawinan : menikah
Jumlah anak : 3
Agama /suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yg digunakan : Bahasa
indonesia & bahasa makassar
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat rumah : Jl.
Baji pamai 3 no.7
B. PENANGGUNG
JAWAB
Nama : Tn.H
Alamat : Jl. Baji pamai 3 no.7
Hubungan dgn keluarga :
II. DATA MEDIK
A. Dikirim
oleh : UGD
B. Diagnosa
medik
· Saat
masuk : Dispepsia,
· Saat
pengkajian : Dispepsia
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN
SAKIT : klien tampak sakit sedang
B. TANDA-TANDA
VITAL
1. Kesadaran.
· Kualitatif : Composmentis
· Kuantitatif : Skala Coma Glasgow
Respon Motorik :6
Respon
Bicara :5
Respon
Membuka mata :4
Jumlah :15
normal dengan hasil GCS 15
2. Tekanan
darah :100/70 mmHg 4.
Nadi : 88 x/mnt
3. Suhu. : 37,4°C 5. Pernapasan : 24x/mnt
C. GENOGRAM
Keterangan :
:
Laki-laki
:
Perempuan
:
Klien
: Meninggal
:
tinggal serumah
GI : Nenek dari Ny L sudah meninggal karena
faktor usia
GII : Orang tua
dari Ny L sudah meninggal karena faktor usia
GIII : Ny L merupakan anak ke-2 dari 4 bersaudara dan
enderita dispepsia
GIV : Ny L mempunyai 3 orang anak yaitu 1 laki-laki dan 2
perempuan
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN
POLA PERSEPSI KESEHATAN ,PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1. Data
subyektif
a. Keadaan
sebelum sakit:
Klien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit maag,apabila penyakitnya kambu klien minum obat yang telah
disiapkan.
b. Keadaan
sejak sakit:
·
Klien
mengatakan muntah.
·
Klien
tampak lemah.
·
Klien slalu bertanya tentang penyakitnya
·
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
2. Data
obyektif
Observasi
a.TTV :
·
Tekanan darah: 140/90 mmHg
·
MAP :
106,7
·
Nadi : 80x/m
·
Suhu
: 37,4°C
b.Tampak bintik;bintik merah pada badan pasien.
c.klien tampak gatal-gatal.
B. KAJIAN
NUTRISI METABOLIK
1. Data
subjektif
a. Keadaan
sebelum sakit:
Klien mengatakan sebelum sakit slalu makan
teratur 3x sehari , nafsu makan baik,biasanya minum 4-8 gelas air putih setiap
hari
b. Keadaan
sejak sakit
Klien
mengatakan tidak menghabiskan porsi makan yang diberikan,biasanya hanya 4-6
sendok yang dimakan klien mengatakan tidak ada nafsu makan ,klien mengatakan nyeri saat lapar, dan nyeri pada
bagian perut kiri atas.
2. Data
obyektif
a. Observasi: klien tampak meringis
b. Pemeriksaan
fisik
· Hidrasi
lembab
· Conjungtiva:
warna putih
· Sclera:
merah muda
· Hidung
: normal, tidak ada kelainan
· Rongga
mulut: membran mukosa pucat
· Lidah
: kotor
· Kelenjar
getah bening leher : normal
· Kelenjar
parotis: normal
· Kelenjar
tyroid : normal
· Abdomen :
Ø Inspeksi
: tidak ada kelainan
Ø Palpasi
: tdk ada
nyeri tekan
Ø Perkusi
:timpani
Ø Auskultasi
: bising usus 31x/mnt
c. Pengukukuran
berat badan
·
Sebelum sakit 47 kg
·
Waktu pengkajian 45 kg
C. KAJIAN
POLA ELIMINASI
1. data
subyektik
a. keadaan
sebelum sakit :
klien
mengatakan biasanya BAB 1x sehari,dan BAK 3-5 kali / hari.
b. keadaan
sejak sakit
klien
mengatakan BAB 1x/hari dan BAK 2-3x/hari
2. Data
obyektif.
a. Observasi
Bentuk
feses klien lunak,dan warna urine kuning pekat.
D. KAJIAN
POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data
subyektif
a. Kaeadaan
sebelum sakit
Klien mengatakan sering melakukan
aktifitasnya sehari-hari.
b. Keadaan
sejak sakit
Klien mengatakan lemah,lebih banyak
menghabiskan waktunya di tempat tidur.
2. Data
obyektif
Ø Observasi
· Aktifitas
harian
Ø Makan
: mandiri
Ø Mandi : mandiri
Ø Berpakaian : mandiri
Ø Kerapian
: kurang rapi
Ø BAB : mandiri
Ø BAK :mandiri
Ø Mobilisasi
di tempat tidur : baik
Ø Pemeriksaan
fisik
· Thorax dan pernapasan
Ø Inspeksi : simetris
Ø Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Ø Perkusi
: bunyi resonan
Ø Auskultasi : tidak ada bunyi napas tambahan
· Jantung.
Ø Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan
Ø Palpasi : tdk ada nyeri tekan
Ø Perkusi
: tdk ada suara pekak
Ø Auskultasi
:
terdengar suara jantung SI (lub) dan SII (dub)
E. KAJIAN
POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data
subjektif
a. Keadaan
sebelum sakit
Klien mengatakan biasanya tidur malam dari
pukul 22.00-05.00 Wita.klien mengatakan jarang tidur siang.
b. Keadaan
sejak sakit
Klien mengatakan waktu tidur tidak teratur,
2. Data
obyektif
a. Observasi
Ekspresi
wajah mengantuk : tidak
Banyak
menguap : tidak
F. KAJIAN
POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data
subyektif
a. Keadaan
sebelum sakit
Klien
klien mengatakan bahwa pendengarannya masih normal.penglihatan masi normal,dan
masi aktif melakukan pekerjaanya.
b. Keadaan
sejak sakit
Klien
mengatakan bahwa selama sakit,tidak
perubahan yang terjadi pada pendengaran dan penglihatan.
2. Data obyektif
a. Observasi
Tidak
ada alat
bantu yang terpasang.
G. KAJIAN
POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data
subyektif
a. Keadaan
sebelum sakit
Klien
mengatakan bahwa selalu bersyukur atas segala sesuatu yang terjadi dalam
kehidupannya.
b. Keadaan
sejak sakit
Klien
mengatakan bahwa penyakit yang dialaminya terjadi karena tidak mampu menjaga
kesehatannya.
H. KAJIAN
POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA.
1. Data
subyektif
a. Keadaan
sebelum sakit
Klien
mengatakan bahagia dengan keluarganya
b. Keadaan
sejak sakit
Klien
mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa kembali kerumah ,dan bisa melakukan aktifitas seperti biasanya.
I. KAJIAN
MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. data
subyektif
a. keadaan
sebelum sakit
klien
mengatakan selama ini jika ada masalah selalu curhat di ibunya.
b. keadaan
sejak sakit
klien
mengatakan dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan barunya .
2. data
obyektif
a. observasi
Tidak
ada kelainan.
J. KAJIAN
POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. data
subyektif
klien
mengatakkan jarang beribada selama sakit,
2. data
obyektif
tidak ada
Al-Quran di meja samping klien.
V. ANALISA
DATA
A. Perbandingan
data pengkajian dengan nilai normal
|
Data
|
Normal
|
|
1. Klien mengatakan
neyeri pada bagian perut kiri atas
2. Porsi makan tidak dihabiskan
3. Klien mengatakan Tidak ada nafsu
makannya
4. TD
: 140/90 mmHg
5. N
: 88x/mnt
6. Pernapasan:
22x/mnt
7. Suhu
:37,4 °C
8. Klien
BAB 1x sehari
9. Klien
BAK 3-4 x sehari
10. Klien
tampak meringis
11. Klien
slalu bertanya tentang penyakitnya
BB
klien menurun
|
Tidak
ada nyeri pada bagian perut
Porsi makan dihabiskan
Nafsu makan baik
120/80mmHg-140/90mmHg
60-100x/mnt
16-24x/mnt
36,5°C –
37,5
°C
1-2x sehari
-
Klien tidak tampak
meringis
Klien mengerti tentang
penyakitnya
BB klien tidak menurun
|
VI.
KLASIFIKASI DATA
Ø Data
subyektif
ü Klien mengatakan
neyeri pada bagian perut kiri atas
ü Klien mengatakan Tidak ada nafsu
makannya
ü
Klien slalu bertanya tentang penyakitnya
Ø Data
obyektif
ü Porsi makan tidak dihabiskan
ü
Klien tampak meringis
VII.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS:
·
Klien
mengatakan nyeri pada perut kiri atas
·
Klien
mengatakan nyeri timbul saat lapar
·
Klien
mengatakan susah tidur
DO:
·
Klien
tampak meringis
Domain :12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut (00132)
b/d Penyakit Yang Diderita
2. DS :
·
klien slalu bertanya tentang penyakitnya
DO:
·
Domain 5: pesepsi kognisi
Kelas 4: kognisi
Diagnosa
keperawatan : defesiensi pengetahuan
(00126) b/d kurang pajanan
3. DS
·
Klien
mengatakan tidak ada napsu makan
·
Klien
mengatakan muntah (+)
DO :
·
porsi makan tidak dihabiskan
·
BB klien menurun
Domain
2. Nutrisi
Kelas
1. Makan
Diagnosa
keperawatan : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) b/d
ketidakmampuan mencerna makanan.
Rencana Asuhan Keperawaran
|
No
|
DX
Keperawatan
|
Tujuan
dan criteria hasil (NOC)
|
Intervensi
(NIC)
|
Rasional
|
|
1
|
Nyeri
Akut (00132) b/d agens cedera(
Defenisi : Pengalaman sensori dan emosi yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang actual atau potensial.
DS :
·
Klien
mengatakan nyeri pada perut kiri atas
DO :
·
Klien
tampak meringis
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan (2x24 jam) nyeri akut teratasi dengan kriteria:
1.
Klien
mengatakan nyeri berkurang
2.
Melaporkan
pola tidur yang baik.
3.
Menunjukan
ekspresi waja yang baik.
|
Mandiri
1.
Kaji
adanya nyeri.
2.
Kaji
skala nyeri
3.
Kaji
keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri.
Health
Edukation
4.
Anjurkan
pasien atau keluarga penggunan teknik nonfarmakologis.
5.
Anjurkan
pada pasien untuk hindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi
Kolaborasi
6. Kolaborasikan dengan dokter tentang pemberian obat (ranitidin)
|
1.
Untuk
mengetahui apa penyebab nyeri
2.
Untuk
mengetahui berapa skala nyeri atau tingkat nyeri
3.
Untuk
mengurangi rasa nyeri.
4. Untuk mencegah nyeri bertambah.
5. Untuk menghindai terjadinya iritasi.
6. Untuk mengatasi rasa nyeri.
|
|
2
|
Diagnosa
keperawatan:
defesiensi
pengetahuan (00126) b/d
kurang pajanan
Defenisi : keiadaan atau defisiensi informasi kognitif
yang berkaitan dengan topik tertentu.
Ditandai dengan :
DS:
·
klien slalu bertanya tentang
penyakitnya
DO:
|
Setelah dilakukan perawatan 2x 24 jam defisiensi
pengetahuan klien teratasi dengan kriteria hasil :
1. klien
memperlihatkan kemampuan untuk mengenali penyakitnya
2. klien
memperlihatkan kemampuan memahami terapi yang diberikan
|
Assesment
1. kaji
tingkat kemampuan/pengetahuan pada
saat ini
Mandiri
2. berinteraksi
dengan klien dengan cara yang tidak menghakimi untuk memfasilitasi
pembelajaran
Health
edukation
3. beri
penyuluhan sesuai dengan tingkat pemahaman klien , ulangi informasi bila
diperlukan
4. Gunakan
berbagai pendekatan penyuluhan misalnya demonstrasi
Kolaborasi
5. Rencanakan
penyesuaian dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk memfasilitasi
kemampuan pasien mengikuti program terapi.
|
1. Untuk
mempermudah intevensi selanjutnya
2. Membina
hubungan yang baik dengan klien agar klien merasa nyaman , an mudah
memahami pengetahuan
3. Agar
klien mudah memahami informasi yang diberikan
4. Mempermudah
dalam memberikan informasi
5. Agar
mempermuah klien dalam manjalani terapi
|
|
3
|
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002) b/d ketidakmampuan mencerna
makanan
defenisi: Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Ditandai dengan :
DS :
·
klien mengatakan tidak ada nafsu
makannya
·
klien
mengatakan muntah (+)
DO:
· porsi
makan tidak dihabiskan
·
bising usus 31x/menit
·
membran mukosa pucat
·
BB klien menurun
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan (2x24 jam )
ketidakseimbangan nutrisi teratasi dengan kriteria :
1. klien
melaporkan tingkat energi yang adekuat
2. mempertahankan
berat badan
3. menoleransi
diet yang dianjurkan
|
Mandiri
:
1. buat
perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan.
2. Dukung
anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan klien dari rumah.
3. Ketahui
makanan kesukaan klien.
Health
Edukation
4. Ajarkan
klien /keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
5. Berikan
informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi.
Kolaborasi :
6. Diskusikan
dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan
7. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis zat gizi yang
dibutuhkan.
|
1. Dengan
mengajak klien ,kita bisa mengetahui makanan kesukaan klien.
2. dengan
adanya makanan kesukaan ,akan meningkatkan selera makan klien.
3. Agar
klien lebih semangat untuk makan
4. Untuk
memudahkan menyiapkan makanan yang disukai klien
5. Agar
keluarga tau dan sewaktu-waktu dapat menyiapkan menu bergizi pada klien dan
keluarganya.
6. Agarklien
dan keluarga tau tentang pentingnya nutrisi
7. Agar
nutrisi yang dibutuhkan klien terpenuhi
|
VIII.
PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
A.
Hari
1
|
No
|
Hari/tgl
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1
|
Kamis, 19-02-2015
|
09.00
09.15
09.30
09.45
10.05
10.30
|
Dx
1
1.
Mengkaji adanya nyeri
Hasil:mengetahui
penyebab nyeri.
2.
Mengkaji skala nyeri
Hasil
: klien mengetahui seberapa berat tingkat nyerinya.
3.
Mengkaji keefektifan
tindakan penurunan rasa nyeri.
Hasil
: penurunan sekala nyeri
4.
Mengnjurkan pasien atau
keluarga penggunan teknik nonfarmakologis.
Hasil
:pasien atau keluarga mau mengunakan teknik tersebut
5.
Menganjurkan pada pasien
untuk hindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi.
Hasil
:pasien mau menghindari makanan tersebut
6.
Mengkolaborasikan dengan
dokter tentang pemberian obat (cefotaxime,sohobion)
Hasil
: klien lebih terbantu
|
Jumat, 20-02-2015
Jam : 17.00
S
: klien mengatakan masih nyeri
O
: klien tampak meringis
A
: masalah nyeri belum teratasi.
P
: lanjutkan intervensi 1-6
|
|
2
|
Kamis, 19-02-2015
|
11.00
11.15
11.25
11.35
11.55
12.15
|
Dx
2
1. mengkaji tingkat kemampuan/pengetahuan pada saat ini
Hasil: klien tidak mengerti tentang penyakitnya
2. berinteraksi
dengan klien dengan cara yang tidak menghakimi untuk memfasilitasi
pembelajaran
Hasil:klien menerima
dan merasa nyaman
3. memberi penyuluhan sesuai
dengan tingkat pemahaman klien , ulangi informasi bila diperlukan
Hasil :klien mengerti
tentang penyakitnya
4. menggunakan berbagai pendekatan
penyuluhan misalnya demonstrasi
Hasil : klien lebih
mudah menyerap materi yang disampaikan
5. merencanakan penyesuaian
dalam terapi bersama pasien dan dokter untuk memfasilitasi kemampuan pasien
mengikuti program terapi.
Hasil :klien lebih
mudah dalam mengikuti terapi
|
Jumat, 20-02-2015
Jam :18.30
S: klien mengatakan mengerti
tentang penyakitnya
O: klien tampa tenang dan
tidak binggung lagi
A:
masalah teratasi
P:
pertahankan intervensi.
|
|
3
|
Kamis, 19-02-2015
|
12.30
12.40
13.00
13.25
13.35
13.50
|
Dx 3
1. Membuat
perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan
Hasil: jadwal makan untuk klien sudah
tersusun
2. Mendukung
anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan klien dari rumah sakit
Hasil: keluarga mau membawa makanan
kesukaan klien ke rumah sakit
3. Mengaajarkan
klien /keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
Hasil:klien dan keluarga mengerti.
4. Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan
nutrisi
Hasil:
klien mendapatkan informasi baru
5. Mendiskusikan
dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan
Hasil:klien diberi obat nafsu makan
6. Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan.
Hasil: berat badan klien bertambah
|
Jumat, 20-02-2015
Jam:17.00
S:klien mengatakan nafsu
makannya masi kurang
O: porsi makan klien belum
dihabiskan
A:masalah ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhaan belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi 1-6
|
Hari
2
|
No
|
Hari/tgl
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaliasi
|
|
1
|
Jumat, 20-02-2015
|
14.45
15.30
15.15
15.30
15.35
15.45
|
Dx 1
1.
Mengkaji adanya nyeri
Hasil:mengetahui
penyebab nyeri.
2.
Mengkaji skala nyeri
Hasil
: klien mengetahui seberapa berat tingkat nyerinya.
3.
Mengkaji keefektifan
tindakan penurunan rasa nyeri.
Hasil
: penurunan sekala nyeri
4.
Mengnjurkan pasien atau
keluarga penggunan teknik nonfarmakologis.
Hasil
:pasien atau keluarga mau mengunakan teknik tersebut
5.
Menganjurkan pada pasien
untuk hindari makanan dan minuman yang dapat mengiritasi.
Hasil
:pasien mau menghindari makanan tersebut
6.
Mengkolaborasikan dengan
dokter tentang pemberian obat (cefotaxime,sohobion)
Hasil
: klien lebih terbantu
|
Sabtu,21-02-2015
Jam 14.00
S
: klien mengatakan nyeri berkurang.
O
: klien tidak menunjukan wajah meringis
A
: masalah nyeri teratasi
P:
pertahankan intervensi
|
|
2
|
Jumat, 20-02-2015
|
16.00
16.15
16.35
16.45
17.00
17.30
|
Dx 2
1.
Membuat perencanaan makan
dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan
Hasil: jadwal makan untuk klien sudah
tersusun
2. Mendukung
anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan klien dari rumah sakit
Hasil: keluarga mau membawa makanan
kesukaan klien ke rumah sakit
3. Mengajarkan
klien /keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
Hasil:klien dan keluarga mengerti.
4. Memberikan
informasi yang tepat tentang kebutuhan
nutrisi
Hasil:
klien mendapatkan informasi baru
5. Mendiskusikan
dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan
Hasil:klien diberi obat nafsu makan
6. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis zat gizi yang
dibutuhkan.
Hasil: berat badan klien bertambah
|
Sabtu, 21-02-2015
Jam 14.00
S: klien mengatakan nafsu makanya
belum meningkat.
O: porsi makan klien tidak dihabiskan
dank lien tampak lemah
A: masalah ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhaan belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi 1-6
|
Hari
3
|
No
|
Hari/tgl
|
Jam
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1
|
Sabtu, 21-02-2015
|
14.45
15.00
15.20
15.30
15.45
16.00
|
Dx 1
1. Membuat
perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan
Hasil:
jadwal makan untuk klien sudah tersusun
2.
Mendukung anggota keluarga
untuk membawa makanan kesukaan klien dari rumah sakit.
Hasil:
keluarga mau membawa makanan kesukaan klien ke rumah sakit
3.
Mengajarkan klien
/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
Hasil:klien
dan keluarga mengerti.
4.
Memberikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi
Hasil: klien mendapatkan informasi baru
5.
Mendiskusikan dengan
dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan Hasil:klien diberi obat nafsu makan
6.
Mengkolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan.
Hasil:
berat badan klien bertambah
|
Minggu :22-02-2015
S :klien mengatakan nafsu
makannya sudah meningkat
O: porsi makan klien
dihabiskan
A: masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi
P:pertahankan
intervensi
|
DAFTAR PUSTAKA
Brunner &
Suddart. 2002. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC
Hidayat. 2009. Asuhan Keperawatan dengan Klien Dispepsia.
http://hidayat2.wordpress.com/2009/04/17/askep-dispepsia/
Inayah Iin. 2004. Asuhan Keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem pencernaan, edisi pertama. Jakarta: Salemba Medika.
Manjoer, A, et al. 2000. Kapita selekta kedokteran, edisi 3. Jakarta: Medika aeusculapeus
Suryono Slamet,
et al. 2001. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 2. Jakarta: FKUI
Doengoes. E. M,
et al. 2000. Rencana asuhan keperawatan, edisi 3. Jakarta: EGC
Price &
Wilson. 2006. Patofisiologi, edisi 4, Jakarta, EGC
